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Roberto Cacilias
Tenosinovite Estenosante dos Flexores
DEDO EM GATILHO
A tenosinovite estenosante dos flexores, conhecida como dedo
em gatilho, é uma afecção freqüentemente vista por médicos que
trabalham na área da Medicina Ocupacional, ortopedistas e cirurgiões
de mão. O propósito deste capítulo é apresentar de maneira sumária
informações sobre os aspectos dessa condição, que possam
interessar e ser relevantes aos profi ssionais de saúde. Os tópicos
abordados incluem observações clínicas relacionadas à etiologia,
fatores de risco, diagnóstico e condutas frente aos casos da doença.
INTRODUÇÃO
A tenosinovite estenosante, também conhecida como
“dedo em gatilho”, é uma condição caracterizada por
dor no trajeto dos tendões fl exores, na região do túnel
osteofi broso, associada à difi culdade ou travamento do
movimento dos dedos ou polegar, que podem permanecer
em posição de fl exão. O paciente, ao realizar a
extensão do dedo ou polegar, apresenta um ressalto semelhante
ao disparo de um gatilho, que é pressionado
até o disparo. Nas tenosinovites estenosantes graves o
dedo pode permanecer travado em posição de fl exão(1).
A tenosinovite estenosante é causada por um estreitamento
relativo do sistema de polias e túneis, que abrigam
os tendões fl exores na região distal da palma da
mão e região palmar dos dedos. Pessoas que trabalham
em atividades manuais de esforço ou em atividades que
exijam atividade manual de preensão repetitiva são
mais susceptíveis a desenvolverem essa afecção. A tenosinovite
estenosante é mais comum nas mulheres do
que nos homens e ocorre, também, com maior freqüência,
nos pacientes diabéticos, portadores de nefropatias,
hipotireoidismo e outras endocrinopatias.
SINAIS E SINTOMAS
Inicialmente, o dedo acometido pode se apresentar
com aumento de volume (edema), predominantemente
na região volar, com limitação da movimentação e dor
no trajeto dos tendões fl exores, predominantemente na
localização da polia A1. Pode haver ainda um nódulo
palpável na região da base do dedo acometido (imediatamente
proximal à polia A1). Esse nódulo aparece
nos tendões fl exores acometidos e é devido à estenose
do túnel, sendo que a difi culdade de deslizamento dos
tendões na entrada do túnel fl exor (polia A1) gera o
nódulo. A penetração e passagem do nódulo pelo sistema
de polias causam o travamento do dedo e o ressalto
durante o movimento(2).
À medida que a doença progride, o travamento do
dedo na posição de fl exão piora, a ponto de gerar incapacidade
funcional para preensão de objetos. Ao tentar
realizar a extensão do dedo para armar a mão na atividade
de preensão, há o travamento e o ressalto que
difi cultam o movimento. O paciente ainda, na maioria
das vezes, sente dor intensa durante o movimento e,
eventualmente, pode haver limitação da extensão total
do dedo acometido.
Os dedos mais freqüentemente acometidos são os
polegares, dedos médio e anular. Pode haver o comprometimento
de mais de um dedo e ambas as mãos
podem estar envolvidas na afecção. A estenose
e os sintomas são mais pronunciados pela manhã,
devido à piora do edema e inatividade manual durante
a noite.
* CAUSAS
A causa do dedo em gatilho é o estreitamento relativo
do túnel osteofi broso (bainha fl exora) que circunda
os tendões no dedo afetado. Há um processo infl amatório
ou proliferativo da sinovia que reveste o sistema
de polias do túnel osteofi broso e tendões fl exores. Essa
tenosinovite provoca uma alteração na relação conteúdo
(continente no túnel osteofi broso que gera atrito,
perpetuação do processo infl amatório, difi culdade de
deslizamento dos tendões fl exores no túnel osteofi -
broso, travamento, difi culdade de movimentação, dor
e incapacidade funcional). O atrito piora e mantém o
quadro infl amatório e gera o aparecimento do nódulo
tendinoso
FATORES DE RISCO
Atividades manuais, profi ssionais, esportivas, entre
outras, que exigem preensão forçada, movimentos repetitivos
ou que submeta a mão à vibração intensa ou
impacto, podem aumentar o risco do desenvolvimento
de tenosinovite estenosante dos fl exores. Algumas doenças
também são consideradas como predisponentes
ao desenvolvimento de uma tenosinovite estenosante
como a artrite reumatóide, diabetes, hipotireoidismo,
amiloidose e algumas infecções (tuberculose, esporotricose,
infecções fúngicas, etc.). O dedo em gatilho é mais
freqüente nas mulheres do que nos homens e, particularmente,
na gravidez, puerpério e menopausa.
TRATAMENTO
O tratamento indicado deve variar de acordo com a intensidade,
gravidade e duração das alterações anatômicas
e dos sintomas.
O tratamento de casos leves, com sintomas intermitentes
(pré-gatilho), os seguintes recursos terapêuticos
podem ser utilizados(5):
• repouso : evitar atividades manuais que exijam esforço
ou movimentos de repetição;
• uso de órtese extensora: a manutenção do dedo
acometido em posição de extensão de forma intermitente
e por algumas semanas pode promover o
alívio temporário e até defi nitivo dos sintomas em
casos leves. Deve-se orientar o paciente para utilizar
a órtese no período noturno, principalmente para
evitar o travamento do dedo em posição de fl exão
por longo tempo;
• exercícios: leves e suaves para manter a mobilidade e
promover a drenagem linfática e combater o edema;
• aquecimento: com bolsas térmicas ou calor local
com água morna, principalmente pela manhã, pode
aliviar os sintomas de travamento e dor;
• massagem: pode aliviar a dor e reduzir o edema
(drenagem).
O tratamento de casos mais graves, com o travamento
constante e limitação da movimentação dos dedos
acometidos(6-12):
• antiinfl amatórios não esteróides: podem promover
alívio dos sintomas, combater o quadro infl amatório,
edema, dor e melhorar o deslizamento dos tendões
fl exores na região do túnel ostofi broso;
• esteróides: corticoesteróides sistêmicos, como a
betametasona, podem ser utilizados em casos mais
graves, desde que o paciente não apresente comorbidades
que contra-indiquem seu uso; usualmente
promovem alívio intenso dos sintomas de dor e infl
amação;
O dedo em gatilho (tenosinovite estenosante), ocorre por edema e
infl amação na região do túnel osteofi broso fl exor
O dedo em gatilho (tenosinovite estenosante),
ocorre por edema e infl amação na região
do túnel osteofi broso fl exor. Há restrição da
movimentação do dedo e formação de nódulo
nos tendões fl exores acometidos.
Em situações de processo infl amatório ou proliferativo
sinovial mais intenso, como na artite reumatóide,
pode haver comprometimento grave do mecanismo
de deslizamento dos tendões no túnel osteofi broso e
restrição do deslizamento tendinoso. O dedo pode se
apresentar com o movimento comprometido e deformidade
em fl exão e o processo infl amatório crônico pode
gerar aderências tendinosas e fi brose na região do túnel
osteofi broso(4).
Polegar em gatilho (tenosinovite estenosante do tendão fl exor longo do
polegar)
einstein. 2008; 6 (Supl 1):S143-S5
Tenosinovite estenosante dos fl exores – ou dedo em gatilho S145
• esteróides injetados localmente: como a infi ltração
com acetato de metilprednisolona, também podem
produzir alívio temporário ou defi nitivo dos sintomas.
Podem produzir piora dos sintomas nas primeiras 48
a 72 horas após a infi ltração. Em casos de melhora
parcial dos sintomas, a infi ltração pode ser repetida,
desde que com intervalo de três a quatro semanas;
• liberação percutânea do túnel osteofi broso: secção
da polia A1, utilizando agulha hipodérmica e anestesia
local. Esse método tem a grande vantagem de
poder ser realizado em consultório ou sala de procedimento
e a desvantagem de ser um procedimento
cego, podendo causar lesões iatrogênicas nos tendões
fl exores e estruturas vizinhas;
• liberação cirúrgica: incluindo uma via de acesso palmar
na região da prega palmar distal dos dedos ou
prega de fl exão metacarpofalangiana do polegar, dissecção
e secção longitudinal da polia A1. Essa técnica
é utilizada em casos crônicos e que não responderam
ao tratamento não cirúrgico. Deve ser realizado em
ambiente de centro cirúrgico sob anestesia adequada.
